Formulario de medidas excepcionales – Colegio de Profesionales en Psicología de Costa Rica
Coronavirus 2019 (COVID-19)

COLEGIO DE PROFESIONALES EN PSICOLOGÍA DE COSTA RICA

Formulario de medidas excepcionales

Deberá indicar sus datos propios para que pueda rellenar el campo. No pueden quedar espacios en blanco en el formulario.

Consentimiento Informado

La persona profesional abajo firmante autoriza de manera libre, inequívoca, específica e informada al Colegio de Profesonales en Psicologia para que, de conformidad con la Ley No. 8968 de Protección de la Persona frente al Tratamiento de sus Datos Personales:

  1. Dé tratamiento a mis datos personales de carácter sensible, de acceso irrestricto o restringido, suministrados en el formulario diseñado para fines de trámite y atención de mi solicitud.
  2. Además, autorizo para que con esa finalidad se consulte otras fuentes de información institucional, tales como, pero no restringidas a: SICERE, información tributaria.
  3. Además, manifiesto que he sido puesto en conocimiento que la recopilación los datos aquí suministrados y los que requiera consultar, según lo indicado en el apartado anterior, se realiza en las siguientes condiciones:
    1. La finalidad de la recopilación de datos personales es determinar mi elegibilidad para la condonación de deudas ante el CPPCR, y serán utilizados solamente con esos fines.
    2. Que dicha información tendrá como único destinatario al CPPCR y solamente podrá ser consultada por sus funcionarios, debidamente acreditados para tales fines.
    3. Que el tratamiento que el CPPCR dará a mis datos personales solicitados será su análisis, para determinar el cumplimiento de requisitos y elegibilidad para la condonación de la deuda por vulnerabilidad laboral producto de emergencia nacional por el Covid-19.
    4. Que en caso de que decida no suministrar la información personal requerida, tendré como consecuencia la imposibilidad de acceder al esta condonacion.
    5. Que de conformidad con la No. Ley N°8968, me asisten los de rectificación, actualización o eliminación de la información brindada, los cuales podrán ser ejercitados a través del correo electrónico [email protected]

    Al marcar la casilla de aceptación del presente documento otorgo mi consentimiento informado al CPPCR para que mantenga mis datos en su Base de Datos de conformidad con lo que en el presente me ha sido informado.


    Acepto los términos del servicio






    Declaración Jurada

    Puede descargar aquí el archivo.


    Declaración Jurada Firmada (.jpg .doc .docx .pdf .png .jpeg) Max. 5MB



    Formulario de medidas excepcionales

    Información Personal


    Nombre

    Primer Apellido

    Segundo Apellido

    Tipo de Identificación

    Numero de Identificación

    Fecha Expiración de la Identificación

    Carnet de Colegiado

    Estado Civil

    Número de teléfono

    Correo Electrónico 1

    Correo Electrónico 2

    Cantidad de dependientes

    Núcleo Familiar Compuesto.

    Provincia

    Cantón

    Distrito

    Condiciones de empleo


    Condición por la que solicita la condonacion.


    Nombre de la empresa o persona fisica para la cual trabaja o trabajó

    Número de teléfono del Patrono.

    Dirección del lugar de trabajo

    Ocupación.

    Monto de Ingreso anterior a crisis COVID 19

    Monto de Ingreso posterior a crisis COVID 19

    Carga de Anexos


    Declaraciones de iva del año 2020 (.jpg .doc .docx .pdf .png .jpeg) Max. 5MB


    Carta de despido suscrita por el patrono o algún documento que acredite el cambio de su situación laboral. (.jpg .doc .docx .pdf .png .jpeg) Max. 5MB


    Carta de reduccion de jornada suscrita por el patrono o algún documento que acredite el cambio de su situación laboral. (.jpg .doc .docx .pdf .png .jpeg) Max. 5MB


    Carta de suspensión temporal del trabajo suscrita por el patrono o algún documento que acredite el cambio de su situación laboral. (.jpg .doc .docx .pdf .png .jpeg) Max. 5MB


    Documento de Identidad (Frontal). (.jpg .doc .docx .pdf .png .jpeg) Max. 5MB


    Documento de Identidad (Reverso).0 (.jpg .doc .docx .pdf .png .jpeg) Max. 5MB



    
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